La cirugía aponeurológica.  se aplica en el tejido conjuntivo  teniendo como objetivo la restauración del equilibrio biomecánico y funcional del cuerpo.

Un tejido es una agrupación de células y consta de dos partes:

a)      células con mas o menos espacio extracelular entre ellas

b)      sustancia intercelular: o matiz extracelular, que rellena el espacio extracelular

b.1  fibras: colágenas, elásticas.....

b.2  sustancia amorfa, que rellena los espacios que quedan entre las fibras. Contiene agua, sales, otras sustancias de bajo peso molecular y proteoglucanos

Existen cuatro tipos de tejido:

            Epitelial

            Muscular

            Nervioso

            Conjuntivo

Todos los órganos están constituidos en mayor o menor parte por los cuatro tipos

 El tejido conjuntivo presenta una diferencia fundamental con los otros tres tejidos, el epitelio, el tejido muscular y el nervioso son esencialmente celulares. Los grupos celulares cuando se someten a tensiones y presiones se deforman o desgarran, el tejido conectivo es capaz de conectar y sostener gracias a  la sustancia intercelular  que ocupa el espacio entre las células.

Es la sustancia intercelular del tejido conjuntivo la que asegura la unión de todo el cuerpo y le proporciona forma..

La importancia biológica de la sustancia amorfa depende de la cantidad de agua que retienen los proteoglucanos y el hialuronano  dándole las características de viscosidad y semifluidez

 Dentro del tejido conjuntivo existen subtipos según su proporción de fibras y células

            Reticular: órganos hematopoyéticos

            Fibroso: tendón, aponeurosis

            Elástico: grandes vasos, ligamento amarillo

            Mucoso: cordón umbilical

            Laxo: debajo de piel y mucosas

 Según la participación de los distintos tipos de macromoléculas de la matriz extracelular  y según los patrones de organización da lugar a diversas formas, cada una adaptada a los requerimientos funcionales de cada tejido. La matriz puede calcificarse formando el hueso o el diente, organizarse como un tensor dotando de resistencia a los tendones o ser transparente como en la córnea.

Entre el epitelio y un tejido conjuntivo la matriz forma la lámina basal que tiene un papel importante en el comportamiento celular. También rodea a las fibras musculares individualmente y a las células de Schwann (las cuales rodean los axones periféricos, formando la vaina de mielina)La lámina basal determina la polaridad celular, influye en el metabolismo celular, organiza proteínas de membrana plasmática de células adyacentes, estimula la proliferación, determinación celular y las vías migratorias específicas celulares

Funciones:

Antiguamente se creía  que la matriz extracelular tenía como función  la de servir de andamiaje a otros tejidos. Actualmente es evidente que tiene un papel activo y complejo en el comportamiento celular, afectando al desarrollo, migración, proliferación, forma y función.

            Sostén mecánico

            Protección contra la infección

            Reparación de los tejidos después de las lesiones

            Intercambio metabólico entre la sangre y los tejidos

Intercambio metabólico

 Tiene importancia en la nutrición  de otros tejidos a los que rodea y en cuyo interior penetra.

Todas las sustancias que desde la sangre llegan a los tejidos y todos las productos de deshecho que son devueltos desde los tejidos a las venas o a los linfáticos deben pasar a través de tejido conjuntivo

El intercambio de materiales es influido por las propiedades viscosas de la sustancia fundamental,  el carácter polielectrolítico que poseen los glucosaminoglucanos (GAG) y   el cociente albúmina / globulina diferente al del plasma

Los proteoglucanos (proteínas unidas a GAG) son grandes aniones polivalentes que deben su carga negativa  al grupo carboxilo y sulfato en las unidades repetidas de disacáridos. Las cargas negativas fijan cationes (K⁺, Na⁺, Ca⁺⁺⁾ y gran cantidad de agua

Función mecánica

La abundancia y distribución de las fibras se adapta a las exigencias locales. Así las redes  reticulares sirven de apoyo a  la lámina basal de los epitelios, rodean los capilares y sinusoides, envuelven fibras musculares individuales y a las unidades funcionales de los órganos.

Las fibras de colágena más gruesas abundan donde se necesita una mayor resistencia a  la tracción.

Las fibras elásticas dotan a los tejidos de flexibilidad y le dotan de la capacidad de volver a su posición normal después del estiramiento

El tejido conjuntivo

 laxo, con su abundante sustancia fundamental, fuertemente hidratada, se encuentra debajo de la piel, entre los músculos y en los sitios donde la movilidad de esa zona es ventajosa. Donde la resistencia es más importante que el movimiento se forma conjuntivo denso, orientándose las fibras de colágeno de la forma que resistan mas eficazmente las tensiones mecánicas

Reparación de los tejidos y protección frente a la infección

La capacidad proliferativa de los fibroblastos y su pluripotenciabilidad  los convierte en los principales protagonistas de la reparación  no sólo del tejido conjuntivo sino de los tejidos  que tienen poca o nula capacidad de regenerarse por sí mismos.

La primera respuesta del cuerpo frente a cualquier agresión es la inflamación  y esta es una reacción del tejido conjuntivo

Los proteoglucanos y el hialuronano forman una estructura espacial que ocupa un diámetro de o,5 um, denominado dominio.

Los dominios se superponen y forma un entrelazado tridimensional. Los espacios entre cadenas de moléculas dentro de cada dominio están ocupados por agua, iones disueltos y pequeñas moléculas, mientras que las de mayor tamaño, como las proteínas, quedan excluidas. Así los dominios actúan como filtros

Estas moléculas grandes están obligadas a utilizar las hendiduras  llenas de líquido entre los dominios. Esta movilidad disminuida para las moléculas mayores es importante para impedir la diseminación de microorganismos

Fisiopatología

Si entendemos el cuerpo como una máquina que está en un desequilibrio estable hay dos factores principales para el ejercicio, uno  la  estructura ósea que soporta las cargas y otro el tejido conjuntivo que soporta las tensiones. El equilibrio entre estas dos funciones actualmente está dentro de un patrón que se denomina tensegridad, en el que una de las estructuras va a soportar toda la compresión y la otra estructura, en este caso el tejido conjuntivo, la tracción. El equilibrio de estas dos fuerzas va a hacer que la estructura sea equilibrada y a la vez deformable.

Si este mismo patrón lo llevamos al tejido vemos como hay una parte de él, que es la matriz extracelular, que tiene la sustancia fundamental, encargada de soportar la compresión, mientras que las fibras van a soportar las tracciones, es como un modelo más reducido de este concepto  global. A su vez si lo llevamos a la estructura celular tenemos al citoesqueleto que va soportar las tracciones mientras que  los proteoglucanos   va soportar  las compresiones

Es evidente que la relación entre el individuo y el tejido no necesita mayor explicación y para explicar ese comportamiento celular  podemos entender que las tracciones que soportan las fibras se van a transmitir al interior celular, al citoesqueleto a través de las fibras de tensión por un lado y  por las proteínas de adhesión, como los sindecanos que llegan a la membrana plasmática pasando las tracciones al citoesqueleto.

Entre las fibras que soportan tensión dentro del citoesqueleto tenemos la actina que también es componente de la miofibrilla musculoesquelética.

Una célula que está sometida  a tensión tiene que compensar esa fuerza exterior o va a resultar aplastada. Para contrarrestar el aumento de presión externa, la matriz extracelular a través de los proteoglicanos va a unir sus enlaces a distintos aniones, entre los que se encuentra el sodio, que a su vez va a  hacer que penetre mas agua y pueda soportar mejor la presión. Si no soporta la presión la célula va a ser aplastada, destruida, y si entra  mas presión al interior celular esta se va a balonizar  pudiendo romperse o hacerse rígida.

La matriz extracelular es un componente difícil de estudiar, con los medios de tinción actuales  que no pueden fijarla salvo la congelación, lo que dificulta  su estudio.

Se ha demostrado que las tracciones externas que llegan hasta el citoesqueleto van a hacer que las fibrillas del citoesqueleto condicionen la actuación de la célula, bien llevándola a la división celular, resistiendo la tracción o condicionándola a la apoptosis celular.

Por otro lado en la remodelación y recuperación de los tejidos sabemos que el tejido conjuntivo  la célula principal el fibroblasto va a dirigir hacia uno u otro camino dependiendo de las condiciones de la matriz extracelular, puede regenerar y producir nuevas células o llevar a la cicatrización  y compensar la rotura.

La matriz extracelular va a cambiar sus componentes y número de fibras dependiendo de las condiciones externas que soporte, así en situaciones de tracción excesiva va a cambiar el número de fibras y la disposición dentro de la matriz.

También sabemos que las células que están en un medio de cultivo, según las fuerzas que soporten, se van a situar de forma paralela o extendida y las células que mantiene una forma abierta tienen mas capacidad de sobrevivir y realizar un metabolismo correcto.

Entendemos como factor externo un aumento de tensión de los tejidos ya sea por disfunción metabólica, inflamación en la que no ha cerrado la causa,  por múltiples factores hormonales o de segundo mensajero. Las proteínas de información celular que van hacer que reaccionen las células son variadas y son proteínas que se fosforilizan. Por otro lado todas las células que tienen uniones GAP como es el endotelio y las membranas basales van a reaccionar cono grupo continuo ante un mismo estímulo de forma continua  sin que exista un neurotransmisor. Este es un concepto a tener en cuenta, es posible que la pérdida de neurotransmisores sea porque las células pasan información a través de estas uniones GAP no necesitando otros patrones porque sea más rápido y más facilitado.

Si las células cambian por esas tracciones externas, independientemente de las causas que las hacen más rígidas, va a condicionar toda la respuesta celular a sí como toda la conformación tisular.

En el momento que consideramos el organismo como un sistema de palancas múltiples en el que  cada punto fijo simplemente es una observación para determinar fuerzas musculares que a  su vez son brazos de palanca que condicionan a otros músculos... eso va a hacer que exista un sistema de compensación en el cuerpo para distribuir las cargas a través del sistema conjuntivo. Ese sistema de compensación se va a convertir en un nuevo círculo vicioso que va a condicionan a nuevas estructuras y determinar nuevas respuestas. Todos los sistemas de segundo mensajero van a hacer que existan cada vez respuestas mayores condicionando todas las respuestas musculares del sistema de palancas.

Este tejido por las propiedades de la matriz extracelular va a reaccionar frente a  cualquier factor externo y se va a comportar como un fluido no newtoniano, pero esto lo dejaremos para otra  ocasión